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Raquel Dammous, Renata Ferreira Buzzini, Tarcila Beatriz Ferraz DE CAMPOS

FISBERg, Mauro*, CINTRA, ISA PÁDUA*

* orientadores 

Unifesp/EPM (Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina) - CAAA- Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente

I. INTRODUÇÃO

            O período da vida em que se inicia o desenvolvimento das características sexuais secundárias e finaliza-se com o término do crescimento somático é chamado de adolescência (MAHAN et ESCOTT-STUMP, 1998). É dividido em duas fases: mudanças puberais (10-14 anos) e mudanças morfológicas (15-19 anos) (OMS, 1995). Este ciclo é também caracterizado por modificações somáticas, psicológicas e sociais (SAITO, 1993).

Todas as alterações que ocorrem no período da adolescência são parte de um processo contínuo e dinâmico, que se inicia na vida fetal, vai se modificando durante a infância sob as influências favoráveis ou desfavoráveis do meio ambiente e do contexto social, e termina com o completo crescimento físico e maturação sexual, consolidação da personalidade, independência econômica e integração do indivíduo em seu grupo social (PAHO/WHO; 1985).

O grande incremento do crescimento físico que ocorre na puberdade, recebe o nome de Estirão Pubertário ou aceleração da velocidade de crescimento e de maturação óssea, que compreende 4 etapas: período de pré-aceleração, aceleração máxima , desaceleração e crescimento final. Esta fase tem duração média de 36 meses sendo que o ganho em altura é aproximadamente de 10 centímetros por ano podendo ainda haver acréscimo de 5 a 8 centímetros durante a fase de desaceleração até a parada total do crescimento. É nessa fase que o indivíduo adquire aproximadamente 50% do seu peso final e 20-25% de sua estatura definitiva (COLLI, 1993; SAITO, 1993; CHIPKEVITCH, 1995; JACOBSON, 1998).

É nesta fase que a criança ganha aproximadamente 20% da altura que irá atingir quando adulto e cerca de 50% do peso (MAHAN et ESCOTT-STUMP, 1998).

Tanner (1987) afirma que o crescimento é o sinal mais adequado do estado nutricional durante este período e a base de observação clínica do processo de maturação puberal. Atualmente, considera-se o crescimento como o melhor instrumento de aferição para se medir a saúde de indivíduos ou das populações, e o melhor indicador socioeconômico entre as nações (WORLD BANK, 1998).

Na adolescência, é importante que se considere o estágio de maturação sexual. Segundo a OMS (1995), o ideal é utilizar um indicador para o início do estirão puberal e um indicador para verificar o término da velocidade máxima de crescimento da altura e mudanças associadas. Para os meninos considera-se como característica “voz de adulto” e “órgãos genitais externos no estágio 3 de desenvolvimento”; para as meninas, as características a serem consideradas são a menarca e “mamas no estágio 2 de desenvolvimento”. Alguns adolescentes têm a velocidade de crescimento rápida e a maturação sexual precoce, e outros têm a velocidade lenta com a maturação sexual tardia, influenciando as etapas do desenvolvimento cognitivo, emocional e social (EISENSTEIN, et al, 2000).

No início do estirão, as moças têm em média 9,5 anos de idade e estatura de 140 centímetros. Os estágios de maturação sexual ou estágios de Tanner, avaliam as mamas e os pêlos púbicos no sexo feminino, e os genitais e pêlos púbicos no sexo masculino. As mamas e os genitais masculinos são avaliados quanto ao tamanho e forma, os pêlos por suas quantidades, distribuição e pigmentação. A aceleração do crescimento ocorre nas fases iniciais da puberdade, entre os estágios 2 e 3 (M2 e M3) de Tanner para mamas. A menarca, que geralmente coincide com a fase de desaceleração do crescimento e com os estágios 4 de Tanner para mamas (M4) (TANNER, 1987).

No sexo masculino, observa-se que o desenvolvimento inicia-se com o aumento do volume testicular entre 10 e 10,9 anos, seguindo-se o aparecimento de pêlos pubianos, em média aos 11,3 anos, axilares aos 12,9 anos e faciais aos 14,5 anos. Normalmente a aceleração de crescimento ocorre no estágio 3 de Tanner de genitais (G3), onde há o início do cresciemnto peniano, principalemtne em comprimento, com crescimento dos testículos, podendo atingir 9m³. A maioria dos rapazes tem o seu pico de velocidade de crescimento no estágio 4 de Tanner (G4). (CHIPKEVITCH, 1995).

As relações entre nutrição, crescimento e desenvolvimento são essenciais na vida de todas crianças e adolescentes, interagem entre si, são interdependentes e inseparáveis, expressando a potencialidade do ser humano (EISENSTEIN, et al, 2000).

A avaliação do estado nutricional identifica os desvios nutricionais a fim de intervir adequadamente na recuperação e/ou manutenção da saúde do indivíduo (KAMIMURA et al, 2002). Estes desvios podem ser observados por meio da anamnese e exame antropométrico adequado, ou de inquéritos, rastreamentos e vigilâncias populacionais (EISENSTEIN, et al, 2000).

Como método objetivo para avaliação do estado nutricional, a antropometria é a mais utilizada, e é conceituada como a ciência de medir tamanho e proporções do corpo humano (MAHAN et ESCOTT-STUMP, 1998; KAMIMURA et al, 2002), podendo monitorar a evolução das modificações do crescimento (ALBANO et SOUZA, 2001). As medidas mais utilizadas por este método são: peso, estatura, dobras cutâneas (bicipital, tricipital, subescapular e supra-ilíaca) e as circunferências (braço, cintura e quadril) (KAMIMURA et al, 2002).

As relações que levam em consideração peso e altura apresentam grande precisão porque essas medições oferecem baixa margem de erro, desde que as técnicas para as tomadas das medidas sejam seguidas adequadamente. O índice de massa corporal é o mais conhecido (IMC). Esse índice embora apresente em adolescentes importante variação com a idade e com a maturidade sexual, tem sido considerado como bom indicador de obesidade (FONSECA et al, 1998). Segundo Himes & Dietz (1994), os valores de IMC para idade e sexo são usados como um critério de triagem para sobrepeso em adolescentes, assim como a OMS tem recomendado o uso da antropometria para avaliar o risco de sobrepeso entre os adolescentes (VEIGA et al, 2001).

O processo de industrialização e urbanização tem determinado modificações comportamentais, econômicas e demográficas na população, que se refletem nas condições de saúde, por meio da alteração no padrão de morbimortalidade. A transição epidemiológica é a denominação dada à passagem de um padrão de morbimortalidade, onde há o predomínio das doenças carenciais e infecciosas, para as doenças não transmissíveis que começam a ser dominantes (WALDERMAN, 2000; ALBALA, 2000; ANJOS, 2003).

Um dos elementos da transição epidemiológica é a transição nutricional que consiste justamente em mudanças na estrutura alimentar favorecendo o consumo de açúcares e gorduras, em detrimento do consumo de carboidratos complexos e fibras (MONTEIRO, 1995). Isto, por sua vez, ocorre porque nas áreas urbanas as dietas são mais calóricas, as proteínas ingeridas provêm de alimentos de origem animal, os alimentos industrializados são mais disponíveis e as refeições são realizadas fora de casa, principalmente em função da participação da mulher no orçamento familiar (CABALLERO, 1997).

No Brasil, a transição nutricional foi constatada a partir de estudos sobre consumo alimentar, baseados em pesquisas de orçamentos familiares, realizadas com a população de Belém, Fortaleza, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, Curitiba, Porto Alegre, Brasília e Município de Goiânia. Os dados mostraram o aumento no consumo dos lípides, açúcares, alimentos industrializados e diminuição ou estabilidade no consumo de carboidratos complexos, leguminosas, verduras, legumes e frutas (MONTEIRO, 2000; BARRETO, 2001). A compreensão dessas transições torna-se importante para identificar alguns fatores complexos, relacionados ao aumento da obesidade na população mundial. 

Dos problemas nutricionais que acometem os adolescentes, pode-se destacar nos últimos anos o aumento do sobrepeso e obesidade (ALBANO & SOUZA, 2001). A última está aumentando de forma geral durante as últimas décadas. Um levantamento realizado no Brasil em 1989 pela PNSN (Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição) verificou que o índice de obesidade em mulheres era de 20%, nos homens eram de 9,5% e nas crianças era de 9% (MONDINI, 1998). Em estudos conduzidos entre 1988 e 1994 pelo National Center for Health Statistics (NCHS), a prevalência de obesidade em adolescentes entre 12 e 17 anos foi de 10,6%. No sexo masculino (12-14 anos), a prevalência de sobrepeso foi de 10,7% e para os adolescentes do mesmo sexo entre 15 e 17 anos foi de 12%. Para o sexo feminino as prevalências foram de 11,5% (12-14 anos) e de 8,2% para faixa etária de 15 a 17 anos (TROIANO & FLEGAL, 1998). 

No trabalho de Albano & Souza (2001), foram encontrados entre os adolescentes de 11 e 17 anos do sexo masculino prevalência de 27,9% e 4,7% de risco de sobrepeso e sobrepeso respectivamente. Para as meninas a prevalência foi menor para risco de sobrepeso (10,2%), porém foram encontrados 16,3% com sobrepeso.

A obesidade é o resultado da sobreposição de fatores complexos como os genéticos e ambientais (MARTINS & MICHELETTI, 1995). Segundo Hill & Trowbridge, (1998), o aumento do consumo de alimentos de alta densidade energética, e a diminuição da prática de exercícios físicos são os principais fatores ligados ao meio ambiente que colaboram para o aumento da prevalência de obesidade, sendo que Rosenbaum & Leibel (1998) destacam a importância do controle genético sobre o acúmulo/gasto de gordura corporal. 

Dietz (1993) sustenta que a obesidade em adolescentes resulta do desequilíbrio entre atividade reduzida e excesso de consumo de alimentos densamente calóricos, tendo mostrado que o número de horas que o adolescente passa assistindo televisão é um importante fator associado à obesidade acarretando aumento de 2% na prevalência da obesidade para cada hora adicional de televisão em jovens de 12 a 17 anos.

A vida moderna com a introdução de bens que facilitam o cotidiano (máquina de lavar roupa e louça, televisão, vídeo game, automóvel, elevadores, escadas rolantes, automação nas produções, etc) diminuiu a quantidade de atividades que implicam grande dispêndio energético (FREEDMAN, 1997; TROIANO & FLEGAL, 1998). A conjugação de maior consumo dos alimentos calóricos, sedentarismo e outros fatores de ordem sócio-cultural, gerou o aumento da prevalência da obesidade (FREEDMAN, 1997).

No estudo de Fonseca et al (1998) nenhuma diferença significante entre os indicadores que compuseram a avaliação da atividade física (freqüência semanal, tempo de cada sessão e tempo total semanal das atividades) foi detectada comparando os meninos normais e aqueles com sobrepeso. Contudo, horas assistindo televisão associou-se positivamente ao IMC. Quando as meninas foram avaliadas, aquelas com sobrepeso praticavam atividade física com maior freqüência do que as com peso normal.

A alta prevalência de sobrepeso e obesidade na adolescência apresenta-se atualmente, como um dos mais importantes problemas de saúde pública no Brasil (EISENSTEIN, et al, 2000). De acordo com Dietz (1998) e Bray (2002), a criança e o adolescente obesos podem tornar-se adultos obesos e apresentar distúrbios associados como diabetes, hipertensão ou dislipidemia. Foi demonstrado por Kolata (1986) apud Ortega et al (1995), que 40% das crianças que são obesas até os sete anos tornam-se adultos obesos, enquanto 70 a 80% de adolescentes obesos tornam-se adultos obesos. 

Diante do exposto, o presente estudo pretende diagnosticar a prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes de 10 a15 anos matriculados em escolas públicas e privadas do município de São Paulo. 

II. OBJETIVOS

II..i

Verificar a prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes de 10 a 15 anos de escolas públicas e privadas da cidade de São Paulo.

II.ii. Objetivos Específicos

Caracterizar os adolescentes estudados, segundo idade, sexo e tipo de escola ; 

Relacionar a prevalência de sobrepeso e obesidade com as variáveis: sexo, idade, tipo de escola e grau de maturação sexual dos adolescentes

III. METODOLOGIA 

Delineamento do estudo e população

Estudo transversal com a finalidade de detectar a prevalência de sobrepeso e obesidade em um grupo de adolescentes de 10 a 15 anos, de ambos os sexos, moradores da cidade de São Paulo, estudantes de escolas públicas e privadas.

Local do estudoo

Foram selecionadas aleatoriamente uma amostra deste projeto, contendo 2 escolas públicas e 3 escolas privadas, localizadas na região Sul e na região Centro-Oeste. Esta amostra se tornou a população analisada neste estudo.

Através de contato telefônico com a direção das escolas, apresentou-se o projeto e foi solicitada permissão para desenvolvê-lo. Dada a permissão para início do projeto, marcou-se com a direção da escola ou com a coordenação as datas e turnos das visitas dos pesquisadores para inicio da coleta de dados.

Coleta de dadoss

Para caracterizar os adolescentes, foram coletadas informações mediante questionário de auto-resposta (ANEXO A).

A sala de aula foi utilizada para desenvolvimento da coleta de todos os dados, sendo que a equipe ao entrar nesta, explicou a pesquisa a ser desenvolvida. Primeiramente com a distribuição do questionário para todos os alunos, sendo estes solicitados que levantassem a mão quando surgisse qualquer duvida. As dúvidas sempre foram esclarecidas de maneira passiva para não intervir na resposta do aluno..

A avaliação do desenvolvimento puberal foi realizada pelo próprio adolescente que após observar a planilha (ANEXO B) referente ao respectivo sexo (masculino ou feminino), indicou o estágio em que se encontrava.

Foi investigada por meio de pergunta direta às meninas a ocorrência ou não de menarca.

Por ordem de chamada da própria escola, os alunos eram chamados um a um para coleta de dados antropométricos.

Para a avaliação antropométrica, os alunos se apresentaram sem calçado, podendo permanecer de meias, com o mínimo de roupas possível, permanecendo com calça ou shorts e blusa fina, retirando moletons e agasalhos, objetos do bolso, cinto, bonés, faixas de cabelo, tiaras, tranças, penteados com volume ou adereços que interferissem na coleta de dados fidedignos.

Para medição da massa corporal foi utilizada uma balança eletrônica da marca PLENA (capacidade de 150 Kg e escala de 200g), colocada em superfície nivelada e zerada a cada pesagem. No momento da pesagem o adolescente permaneceu em posição vertical, olhando para o horizonte.

A altura foi coletada utilizando-se antropômetro fixo de parede, da marca SANNY (capacidade 200cm e escala de 1,0 cm) que foi estabilizado no zero e fixado com fita adesiva, para evitar perfuração com prego na parede das escolas, o mantendo firme e com uma extremidade imóvel, garantindo uma medição adequada, a 90º em relação a parede reta, sem rodapé. Os adolescentes permaneceram com os pés juntos, calcanhares encostados na parede, em posição ereta, sem esticar ou encolher a cabeça e o tronco, olhando para frente, de modo que o topo da orelha e o ângulo externo do olho formem linhas paralelas ao teto. Assim, a barra horizontal foi abaixada até atingir o topo da cabeça, possibilitando a leitura da medida.

Com relação às medidas de circunferências foi utilizada fita inelástica SANNY (capacidade 2,0 m e escala de 1,0 cm). As medidas foram realizadas três vezes e foi utilizada o valor da mediana entre os três valores.

O perímetro de cintura foi medido no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca e o perímetro de quadril foi realizado transversamente no ponto de maior circunferência aparente do quadril, sobre os glúteos.

Análise dos dadoss

Fonte: TANNER, 1962.  

Para cálculo e classificação dos adolescentes quanto ao estado nutricional utilizou-se o cálculo do Índice de massa corpórea (IMC).

Fórmula para cálculo de IMC:

Para classificação dos adolescentes quanto aos valores de IMC segundo Must, 1991 os pontos de corte utilizados foram:

Quadro 01. Classificação do IMC, segundo os percentis.

Fonte: Must, 1991.

            Para classificação destes quanto à circunferência de cintura, os pontos e corte utilizados seguem no quadro a seguir.

Quadro 02.  Percentis da circunferência de cintura (cm) para adolescentes.

Fonte: Adaptação Canada Fitness Survey (1981) 

            Para classificação dos adolescentes quanto à prática de atividade física, verificou-se as respostas em relação a isso no questionário já mencionado. Agrupou-se o número de horas totais que o adolescente realizava atividades físicas durante toda a semana (tempo da atividade X freqüência/semana), após, somou-se essas horas e dividiu-se por 7 (sete) para verificar quantos minutos praticavam por dia de atividade física..