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Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

SÃO PAULO, 2003

 Autor: DAMMOUS, Raquel. Orientação de PELOGIA, Adriana.

CAPÍTULO II - PLANEJAMENTO DIETÉTICO

1. ANAMNESE ALIMENTAR

Foi realizada a anamnese com recordatório alimentar de 24 horas, que é um bom método para avaliar a adequação da ingestão dietética em relação às necessidades energéticas (CUPPARI, 2002)

Neste tipo de registro, o investigador solicita ao paciente que relate os alimentos e bebidas ingeridos nas últimas 24 horas (CUPPARI, 2002; MAHAN e ESCOTT-STUMP, 1998). O Quadro 5 mostra quais são as vantagens e desvantagens de utilizar esse método.

Quadro 5. Vantagens e Desvantagens da utilização da anamnese com Recordatório alimentar de 24 horas.

Vantagens

Desvantagens

Fácil e rápido de ser administrado

Depende da memória

Baixo custo

Requer treinamento do investigador para evitar indução

Quando realizado em série, fornece estimativas da ingestão usual do indivíduo

A ingestão prévia das ultimas 24 horas pode ser atípica

Não altera a dieta usual

Bebidas e lanches tendem a ser omitidos

Pode ser utilizado em grupos de baixo nível de escolaridade

Não fornece dados quantitativos precisos sobre a ingestão de nutrientes

Pode ser usado para estimar o valor energético total da dieta e a ingestão de macronutrientes

Não reflete as diferenças entre a ingestão de dias de semana e o final de semana

 

Pode ocorrer sub ou superestimação

Fonte: CUPPARI, 2002.

MAHAN e ESCOTT-STUMP (1998), propõem que os profissionais usem mais que um método para uma estimativa mais precisa da ingestão alimentar do paciente, por exemplo, usar o recordatório de 24 horas e o questionário de freqüência alimentar. O Quadro 6 mostra um tipo de formulário para o registro de 24 horas e a avaliação do grupo alimentar.

Quadro 6. Formulário de registro alimentar de 24 horas e avaliação do grupo alimentar.

Ingestão de alimentos e líquidos desde a hora em que acorda até a manhã seguinte

 

Alimentos

e Bebidas consumidos

Número de porções de cada grupo alimentar

Hora

 

Quantidade

Grupo do leite

Grupo da carne

Frutas e vegetais

Pães e cereais

Gorduras, doces e bebidas alcoólicas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Totais

 

 

 

 

 

 

Fonte: MAHAN e ESCOTT-STUMP, 1998

O paciente permaneceu junto a sua esposa durante o tempo de sua internação, o que foi de grande valia para adquirir dados sobre os hábitos alimentares reais de E.B quando indagado pelo método Recordatório de 24 horas e Freqüência Alimentar. Em Anexo 1 se encontra o Recordatório Domiciliar do paciente e no Anexo 2 o registro da Freqüência Alimentar.

No Quadro 7 pode-se analisar nutricionalmente o Recordatório de 24 horas do paciente onde contém as informações de sua dieta rotineira.

Quadro 7. Informações nutricionais do Recordatório Domiciliar do paciente E.B., São Paulo, 2003.

Nutrientes

Quantidade

%

Calorias (Kcal)

2176,0

 

100

Carboidratos (g)

262,7

 

20,56

Proteínas (g)

116,5

 

16,36

Lipídeos Totais (g)

83,3

 

33,08

Lipídeos Insaturados (g)

37,4

 

 

Fibra Total (g)

23,8

 

 

Colesterol (mg)

235,5

 

 

Retinol (mcg)

1113,7

 

 

Vitamina C (mg)

325,6

 

 

Vitamina B1 (mg)

2,37

 

 

Vitamina B2 (mg)

1,94

 

 

Vitamina B6 (mg)

1,92

 

 

Vitamina B12 (mcg)

7,7

 

 

Iodo (mcg)

ND*

 

 

Niacina (mg)

20,5

 

 

Folacina (mcg)

260

 

 

Ac. Pantotênico (mg)

5,12

 

 

Vitamina E (mg)

14,58

 

 

Sódio (mg)

3000,5

 

 

Cálcio (mg)

1023,5

 

 

Magnésio (mg)

245,6

 

 

Zinco (mg)

14,7

 

 

Manganês (mg)

16,8

 

 

Potássio (mg)

3095,6

 

 

Fósforo (mg)

1390

 

 

Ferro (mg)

16,6

 

 

Cobre (mg)

1,40

 

 

Selênio (mcg)

123,4

 

 

Fonte: Programa Virtual Nutri – Faculdade de Saúde Pública/USP, 1996

* ND = Não Disponível

Uma dieta nutritiva deve ser planejada de acordo com as doenças e condições físicas do indivíduo, atendendo as leis fundamentais de alimentação que Pedro Escuderio postulou em 1937: Quantidade, Qualidade, Harmonia e Adequação (CARUSO et al, 2002; SILVA et BERNARDES, 2001).

Segundo a primeira lei, a da Quantidade, uma dieta deve atender as necessidades calóricas de cada nutriente específico (SILVA et BERNARDES, 2001), de acordo com as recomendações individuais, considerando sexo, idade, peso, altura.

A pirâmide alimentar adaptada à população brasileira permite uma análise semi-quantitativa da alimentação de um indivíduo, através da quantificação das porções consumidas dos oito grupos que a compõe. (PHILIPPI et al, 1999 in: SILVA et BERNARDES, 2001).

Analisando o recordatório, pôde-se concluir que os alimentos fontes de carboidratos estão dentro do recomendado (5 a 9 porções), atingindo o que é considerado ideal, já que E.B. consumiu 5 porções deste nutriente.

Quanto ao grupo de hortaliças, é recomendado o consumo de 3 a 4 porções diárias. O paciente não atingiu esse valor, apenas consumindo no almoço alimentos deste grupo. A estimulação do consumo de alimentos deste grupo é importante para que a ingestão de vitaminas e minerais esteja adequada as recomendações diárias, prevenindo o indivíduo de doenças, como as cardiovasculares e hipercolesterolemia (presença de antioxidantes e fibras alimentares), obesidade, Diabetes Mellitus e cânceres (saciedade e presença de fibras alimentares).

Quanto ao grupo das frutas enquanto o recomendado é de 3 a 5 porções, E.B. consumiu além do recomendado já que ingeriu quase 6 porções, destas 1 porção no desjejum, 1 no almoço, 2 no lanche da tarde, 1 no jantar e 1 na ceia. Apesar de as frutas serem ótimas fontes de nutrientes, principalmente vitaminas, deve-se seguir o recomendado para que o excesso destes nutrientes não prejudique a absorção de outros.

A recomendação para o grupo de leite e produtos lácteos é de 3 porções diárias, portanto E.B., consumiu o que é recomendado, o que importante no processo contínuo da prevenção da osteoporose. Quanto ao grupo de leguminosas, o recomendado é de 1 porção/dia, e o paciente também seguiu essa recomendação.

Para o grupo de carnes, aves, peixes e ovos a recomendação é de 1 a 2 porções diárias. E.B. ingeriu essas porções.

A recomendação do grupo dos açúcares e doces é de 1 a 2 porções/dia, E.B. não ultrapassou o limite superior, e quanto ao grupo de gorduras e óleos, que tem a recomendação diária de 1 a 2 porções igualmente ao grupo anterior, o paciente atingiu o limite superior.

A segunda lei, a da Qualidade, segundo SILVA (2001), diz que a dieta alimentar só é completa quando sua composição atender a todos os nutrientes, com a presença de todos os grupos de alimentos (grupos dos reguladores, construtores e energéticos).

Uma dieta ideal é dividida em seis refeições: o desjejum (refeição servida no início da manhã para interromper o jejum); a colação (refeição servida durante a manhã, entre o desjejum e o almoço); o almoço; o lanche (pequena refeição servida a tarde); o jantar (grande refeição servida no início ou meio da noite) e a ceia (pequena refeição servida aproximadamente duas horas após o jantar e antes do indivíduo dormir) (AUGUSTO e cols, 1999).

Assim sendo, pode-se perceber que E.B., não fracionou a dieta com o preconizado, 6 refeições diárias (TARANTINO e SOBREIRO, 1997), não ingerindo a colação.

E.B. não faz o consumo de um jantar ideal, onde ingere alimentos semelhantes ou iguais ao desjejum, tendo a participação de alimentos do tipo reguladores, porém utilizando apenas das frutas (sem hortaliças) neste momento do dia. O ideal seria que E.B. consumisse os mesmos tipos de alimentos que consome no almoço, porém se insistir em não seguir essa recomendação, deve-se propor a substituição da mortadela, alimento rico em gordura saturada, por fatias de peito de peru, presunto sem capa de gordura ou rosbife. Recomenda-se também a ingestão de uma salada como acompanhamento no jantar.

Foi observado que no desjejum, no almoço e jantar o paciente ingere alimentos dos três grupos. No lanche da tarde seria melhor que ele consumisse, meia porção a menos de frutas, e além destas do grupo dos reguladores, consumisse algum alimento do grupo dos energéticos como por exemplo biscoito água e sal.

Como um todo, conclui-se que o paciente ingeriu alimentos de todos os três grupos. A análise qualitativa da dieta do paciente E.B. pode ser melhor avaliada no Quadro 8.

Quadro 8. Análise Qualitativa do Recordatório Domiciliar de 24 horas do paciente E.B.

Refeição/ Grupo

Energéticos

Construtores

Reguladores

 

Carboidratos

Lipídios

 

 

Desjejum

½

0

1

1

Colação

0

0

0

0

Almoço

3

2

1 e ½

2 e ½ 

Lanche

0

0

0

2

Jantar

1 e ½

0

1 e ½

1

Ceia

0

0

0

1

Total

5

2

4

7 e ½

Segundo a Lei da Harmonia, as quantidades dos nutrientes devem manter uma relação de proporção entre si, para que haja o aproveitamento de todos eles em sua totalidade (SILVA et BERNARDES, 2001), portanto deve-se preconizar uma dieta onde a biodisponibilidade de alguns nutrientes não esteja afetada por outros, como, por exemplo, é o caso da interação de cálcio e ferro. Sabe-se também da interação que há entre alimentos ricos em vitamina C e o ferro, onde o primeiro aumenta significativamente a biodisponibilidade do segundo. No recordatório do paciente estudado, percebe-se que há ingestão de fruta cítrica, rica em vitamina C, no almoço onde há também a ingestão de leguminosa, como o feijão, alimento rico em ferro. Sendo assim conclui-se que E.B. não tem deficiência de ferro, como pode ser avaliado também em seu exame bioquímico, combinando bem os alimentos.      

A alimentação de um indivíduo deve ser adequada a cada fase da vida ou situação fisiológica pela quarta e última lei da alimentação, a Lei da Adequação (SILVA et BERNARDES, 2001).

A Tabela 1 mostra a adequação da dieta de E.B., relacionando o que o paciente consome habitualmente e o que realmente deveria consumir levando em conta a doença que possui, seu diagnóstico. 

Tabela 1. Análise da porcentagem (%) de adequação dos principais nutrientes, relacionando a dieta consumida habitualmente com o recomendado segundo idade, sexo e doença. 

Nutrientes

Consumidoa

Recomendado

% Adequação

Calorias (Kcal)

2176,0

 

2314,1b

 

94,03

 

Carboidratos (g)

262,7

 

318,23b

 

82,55

 

Proteínas (g)

116,5

 

86,78b

 

134,25

 

Lipídeos Totais (g)

83,3

 

77,14b

 

107,99

 

Lipídeos Insaturados (g)

37,4

 

51,42c

 

72,73

 

Fibra Total (g)

23,8

 

25g/diab

 

95,2

 

Colesterol (mg)

235,5

 

<300mg/diac

 

De acordo

 

Retinol (mcg)

1113,7

 

900d

 

123,74

 

Vitamina C (mg)

325,6

 

90d

 

361,7

 

Vitamina B1 (mg)

2,37

 

1,2d

 

197,5

 

Vitamina B2 (mg)

1,94

 

1,3d

 

149,2

 

Vitamina B6 (mg)

1,92

 

1,7d

 

112,9

 

Vitamina B12 (mcg)

7,7

2,4d

320,83

Iodo (mcg)

ND*

150d

ND*

Niacina (mg)

20,5

16d

128,1

Folacina (mcg)

260

400d

65

Ac. Pantotênico (mg)

5,12

5,0d

102

Vitamina E (mg)

14,58

10e

145,8

Sódio (mg)

3000,5

500e

600

Cálcio (mg)

1023,5

1200d

85,3

Magnésio (mg)

245,6

420d

58,47

Zinco (mg)

14,7

11d

133,6

Manganês (mg)

16,8

2,3d

730,4

Potássio (mg)

3095,6

2000e

154,8

Fósforo (mg)

1390

700d

198,6

Ferro (mg)

16,6

8d

207,5

Cobre (mg)

140

900d

15,5

Selênio

123,4

55d

224,3

*ND = Não disponível

a Cálculo do Recordatório domiciliar apresentado no Quadro 7.  

b Recomendações calculadas, segundo CUPPARI, 2002.         

c Recomendações segundo AHA, OMS, 1990.

d Valores de Ingestão Dietética de Referência (DRIs), FRANCESCHINI, et al, in: CUPPARI, 2002.

e Recommended Dietary Allowances (RDA), 1989, FRANCESCHINI, et al, in: CUPPARI, 2002.

Com a análise da Tabela 1 percebe-se que o hábito de E.B. não está de acordo com as recomendações de calorias e carboidratos, no entanto a porcentagem de adequação não está significativamente tão baixa.

Os valores de adequação para proteínas e lipídios estão mais altos, significando que E.B consome mais do que o recomendado estes macronutrientes, o que pode levar o paciente a apresentar outros tipos de doenças como cardiovasculares, principalmente porque o consumo de gordura saturada é predominante, e nefropatias. O colesterol que é consumido está dentro dos padrões recomendados.

As fibras alimentares totais estão sendo consumidas em quantidade quase que suficiente para manter um bom estado nutricional do paciente, porém apresenta porcentagem de adequação menor do que o esperado. No entanto percebe-se pela evolução clínica do paciente durante toda sua internação um hábito intestinal regular.

Já a maioria dos micronutrientes consumidos está acima do recomendado o que a princípio não interfere no estado do paciente, apesar de poder interferir na biodisponibilidade de outros nutrientes.

 A quantidade de cálcio que o paciente consome é considerado baixo, o que pode prejudicar a manutenção dos ossos, sendo mais suscetível a desenvolvimento da osteoporose. Orienta-se então um maior consumo de folhosos cor verde-escuros já que a quantidade de laticínios ingerida é adequada como relatado anteriormente. O aumento no consumo deste tipo de alimento também resultará numa maior ingestão de ácido fólico, já que esse micronutriente é consumido inadequadamente, com valores bem abaixo do recomendado, com uma porcentagem de adequação de 65%.

O micronutriente com mais déficit na alimentação de E.B é o cobre com 15% de adequação. Para elevar esse aumento de cobre na dieta é necessário o consumo de alimentos como frutos do mar, víceras (fígado e rim), nozes e frutas secas. Essa deficiência pode ter sido ocasionada pelo aumento na ingestão de zinco que interfere indiretamente na absorção do cobre (CYBERDIET, 2003).

Foi elaborada uma orientação de alta para o paciente E.B. considerando sua doença e as comparações de sua alimentação habitual com a que é recomendada (vide ANEXO 3).

2. AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

O estado nutricional é, segundo a Associação Americana de Saúde Pública, a "condição de um indivíduo, influenciada pelo consumo, a utilização de nutrientes e identifica pela correlação de informações obtidas de estudo físico, bioquímico, clínico e dietéticos." Portanto, a conclusão sobre o estado nutricional pode ser obtida a partir destes estudos, que correlacionam parâmetros diretos ou indiretos da situação nutricional (AUGUSTO, 1995).

Segundo CUPPARI (2002), uma vez que um parâmetro isolado não caracteriza a condição nutricional geral do indivíduo, é necessário empregar uma associação de vários indicadores para melhorar a precisão e a acurácia do diagnóstico nutricional.

O diagnóstico nutricional inicialmente configurado como "hipótese diagnóstica", complementa-se como procedimento propedêutico, laboratorial ou especial, de caráter não invasivo. As conclusões são usadas para desenvolver planos de cuidado da saúde em um estabelecimento ambulatorial, enfermo internado ou em casa. Por fim, a avaliação nutricional completa faz com que o planejamento do suporte e educação nutricional tornem-se mais eficazes (MAHAN e ESCOTT-STUMP 1998).

2.1 Data     

A internação do paciente ocorreu dia 19 de fevereiro de 2003, no Hospital e Maternidade Leão XIII – São Camilo - Ipiranga, em São Paulo.

       2.2 Identificação do paciente

Paciente E.B., 71 anos e 5 meses, nascido na Itália, reside na capital de São Paulo há 49 anos, casado, reside em apartamento próprio. Não graduado, mas praticou durante a vida o comércio, aposentou-se há poucos anos.

É portador de DPOC e Enfisema pulmonar foi descoberto há 7 anos, refere persa de peso, porém não sabe quanto e nem em quanto tempo isso aconteceu.

      2.3 Fatores intervenientes à análise e/ou coleta dos dados.

Por se tratar de um paciente que do começo até, praticamente, o último dia de internação permaneceu acamado pelos ataques de dispnéia aos mínimos esforços, optou-se por utilizar de estimativas de pesos e altura para comparar mudanças no estado nutricional do paciente antes e após tratamento dietoterápico. Apesar de serem bastantes utilizadas estas fórmulas, não se tratam de um peso e altura reais, o que pode subestimar ou superestimar essas medidas, atrapalhando na intervenção e análise de evolução.

O exame bioquímico analisando o Hemograma foi realizado apenas uma vez durante toda a internação do paciente impossibilitando uma análise mais profunda dos mesmos e comparação de dados.

Após elaborado o plano dietoterápico comentou-se a todas as copeiras e estagiárias sobre a importância de verificar corretamente as orientações deixadas na etiqueta de cada refeição do paciente, onde estavam descritas quantidade e qualidade dos alimentos que seriam servidos a E.B. Apesar deste esforço percebeu-se que muitas vezes os alimentos oferecidos não eram os orientados, provavelmente por falta de atenção, mas muitas vezes por falta do alimento na unidade, tendo assim que ser substituído por outro aleatoriamente dependendo da doença de cada paciente. Outro fator que atrapalhou muito no tratamento nutricional do paciente foram os alimentos trazidos pelos visitantes, que mesmo orientados a não servir alimentos de fora do hospital, ofereciam-nos para E.B.

A aceitação dos alimentos pelo paciente foi verificada todos os dias. Os alimentos que eram servidos eram escritos em um papel e deixado no quarto do paciente. Após orientação dada a E.B e sua esposa, pediu-se para que escrevessem ao lado dos alimentos servidos o quanto foi ingerido, se ingeriu ou não. Também pediu-se para anotar todos os alimentos que eram consumidos e que não estavam descritos no papel. A orientação foi seguida corretamente todos os dias.      

      2.4 Avaliação nutricional subjetiva com diagnóstico parcial.

A avaliação baseia-se na história clínica e no exame físico do indivíduo. A história clínica consiste em abordar aspectos como a redução de peso nos últimos seis meses, alterações na ingestão dietética, presença de sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarréia e anorexia) e capacidade funcional relacionada ao estado nutricional. O exame físico inclui aspectos como a perda de gordura subcutânea (na região abaixo dos olhos, tríceps e bíceps), a perda muscular (na região das têmporas, ombros, clavícula, escápula, costelas, músculos do dorso da mão, joelho, panturrilha e quadríceps), a presença de edema resultante da desnutrição e ascite que serão definidos como normal, leve, moderado ou severo. Por meio da combinação desses parâmetros subjetivos de avaliação nutricional, os pacientes são classificados em bem nutrido, desnutrido leve/moderado ou desnutrido severo (CUPPARI, 2002).

Foi aplicada a Mini Avaliação Nutricional (MAN) no paciente E.B. para verificar seu estado nutricional um dia após sua internação. Encontrou-se que o paciente tem risco para desnutrição (vide Anexo 4), necessitando então de tratamento dietoterápico para que não evolua de forma negativa para uma desnutrição leve ou moderada.

2.5 Avaliação nutricional objetiva:

                  2.5.1 Antropometria com diagnóstico parcial 

Segundo CUPPARI (2002), a antropometria é a medida do tamanho corporal e de suas proporções, sendo de fundamental importância já que é um indicador direto do estado nutricional do indivíduo.

Os dados antropométricos são mais valiosos quando medidos e registrados por um período de tempo (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 1998), e as medidas mais utilizadas para avaliação antropométrica, de acordo com CUPPARI (2002), são o peso, a estatura, as pregas cutâneas (bicipital, tricipital, subescapular e supra-ilíaca) e as circunferências (braço, cintura e quadril). 

No momento da internação de E.B. foi feita uma avaliação antropométrica nutricional objetiva que tem os seguintes resultados:

 

- Dados obtidos do paciente

Peso atual: 69,5kg A                 

Estatura: 166cm B

Peso Habitual: 76Kg

Perímetro de punho: 19,5cm

 

A )O peso do paciente foi estimado, pois estava acamado com dispnéia aos mínimos esforços, utilizando a seguinte equação descrita por Chumlea (1985): para homens= [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) - 81,69], onde CP= circunferência da panturrilha; AJ= altura do joelho; CB= circunferência do braço e PCSE= prega cutânea subescapular.

B )A altura do paciente E.B. também foi estimada pelo mesmo motivo descrito acima. Foi utilizada a equação de Chumlea (1985) para estimativa de altura: para homens= [64,19 - (0,04 x idade) + (2,02 x AJ em cm)]

Com estes dados foi possível calcular:

- Índice de massa corporal (IMC) 

O IMC é o indicador simples de estado nutricional calculado a partir da fórmula: peso atual (kg)/ estatura (m)2. Para os pacientes portadores de DPOC usa-se atualmente um consenso dos pontos de corte do IMC que é o mesmo utilizado por LIPSCHITZ (1994) para paciente acima de 60 anos, onde magreza é representada por IMC< 22kg/m2, eutrófico se estiver entre 22 e 27kg/m2 e obesidade se IMC> 27kg/m2 (CUPPARI, 2002).

 

IMC atual = 25,2 kg/m2

Segundo BURR & PHILLIPS (1984): P50, portanto:

Segundo OMS (1998): risco para obesidade ou pré-obeso.

Segundo GRANT et al (1981) e LIPSCHITZ (1994): eutrófico.   

 

Já considerando o peso habitual do paciente tem-se que:

IMC habitual = 27,6kg/m2, podendo ser classificado igualmente por OMS (1998) e GRANT et al (1981) como realizado acima, porém considerado obeso quando classificado por LIPSCHITZ (1994).

- Classificação da desnutrição

Para verificar-se se o grau de desnutrição do paciente evolui, pode-se calcular a porcentagem de perda de peso considerando o tempo em que essa perda ocorreu. Para WAITZBERG (1990), a história de perda de peso no passado recente se reveste de especial valor, pois reflete a velocidade das alterações da composição corporal. É importante analisar a perda de peso de um paciente, pois essa perda involuntária é capaz de mostrar a gravidade do problema de saúde devido a sua elevada correlação com a mortalidade (CUPPARI, 2002).

 Analisando o calculo abaixo percebe-se que a intervenção nutricional é imprescindível neste caso, já que CARVALHO (1992), considera essa porcentagem de perda de peso como desnutrição leve, considerando que esta perda tenha acontecido durante os últimos 6 meses.

% de Perda de Peso= Peso Habitual – Peso Atual x 100

                                                 Peso Habitual

 

% Perda Peso = 8,55%

 

Outra maneira de verificar a perda ponderal é verificar a porcentagem de peso habitual, onde é analisada a porcentagem de adequação do peso atual do paciente com o peso habitual. Segundo GRANT, et al (1981) essa adequação considera o paciente com ligeira desnutrição.

% Peso habitual = Peso atual x 100

                           Peso habitual

% Peso habitual = 91,44%

     

É possível também calcular a porcentagem do peso ideal, onde é relacionada a porcentagem de adequação entre peso atual e peso ideal do paciente. Segundo GRANT, et al (1981) essa adequação considera o paciente com ligeira desnutrição.

% Peso Ideal ou Adequação de Peso = Peso atual x 100

                                                                          Peso ideal

(BURR et PHILLIPS, 1984) - item 2.7

% Peso Ideal = 100,4% 

            Percebe-se aqui que o paciente com esta perda de peso involuntária alcançou o seu peso ideal, merecendo cuidados nutricionais para que não haja mais perda ponderal e que mantenha seu peso atual que está adequado 100,4% quando comparado com o peso ideal. BLACKBURN et THORNTON (1979) (in: CUPPARI, 2002), indica, portanto, eutrofia.

- Dobra Cutânea Tricipital (DCT)

Foi considerada essa medida importante para avaliação do paciente, pois pode-se estimar os estoques de gordura e músculo. Essa dobra é utilizada para estimar as reservas de gordura de um indivíduo. Uma grave depleção nestes estoques são atribuídos cuidados especiais, pois representa um significante problema nutricional, onde o organismo usa a própria reserva de gordura como fonte de energia (CUPPARI, 2002).

DCT = 14 mm 

Segundo BURR & PHILLIPS (1984): entre P75 e P90, indicando, eutrofia quando considerada a classificação de GRANT et al (1981).

- Circunferência do Braço (CB)

CB = 30cm 

Segundo BURR & PHILLIPS (1984): P90, portanto:

Eutrófico (GRANT et al, 1981).

- Circunferência muscular do braço (CMB)

Essa medida antropométrica é conseguida quando se tem as medidas de CB e DCT, e é utilizada para verificar as perdas de massa muscular de um indivíduo. Obtém-se essa medida principalmente em casos de doenças crônicas que geralmente são catabólicas, utilizando as proteínas musculares para à demanda da síntese de proteínas, podendo causar a depleção  muscular (CUPPARI, 2002).

CMB = 256mm

Segundo BURR & PHILLIPS (1984): entre P75 e P90, portanto:

Eutrófico. (GRANT et al, 1981).

 

- Área Muscular do Braço (AMB)

Essa medida antropométrica também é utilizada para verificar a depleção muscular e é obtida através do valor de CMB.

AMB = 5213 mm2

AMB final = 4213 mm2

Segundo BURR & PHILLIPS (1984): P50 e P75, ou seja:

Eutrófico (GRANT et al, 1981).

     2.5.2 Exames bioquímicos com diagnóstico parcial

Embora os parâmetros de avaliação laboratorial sejam muito importantes para auxiliar na identificação precoce de alterações nutricionais, eles não devem, de modo algum, ser utilizados isoladamente para estabelecer um diagnóstico nutricional (CUPPARI, 2002).

Deve-se tomar cuidado quando se interpreta os resultados, porque podem ser dependentes do estado de doença e das várias modalidades de terapias médicas (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 1998). Foi o que ocorreu com o exame de E.B. que apresentou alteração quanto a glicemia, porém como já explicado anteriormente isso ocorreu pela administração de um fármaco que é um glicocorticóide, responsável pelo aumento da tolerância à glicose e conseqüentemente o aumento da concentração de glicose sanguínea.

Como já analisado anteriormente, os exames de Gasometria Arterial do paciente E.B. sugerem bastante alterações, estas causadas pela doença crônica que possui, onde ocorre uma troca gasosa deficiente levando o indivíduo à hipóxia e a hipercapnia, conseqüentemente levando a um desequilíbrio ácido-básico no pH sanguíneo.     

                  2.5.3 Bioimpedância com discussão e diagnóstico parcial . 

Não foi realizada a bioimpedância no paciente, portanto não foi possível promover a discussão e diagnóstico deste item.

2.6 Diagnóstico nutricional final. Definição com justificativa.

A dietoterapia é a ciência que estuda e aplica a dieta como princípio terapêutico, tendo a dieta normal como padrão. A finalidade básica da dietoterapia é ofertar ao organismo debilitado nutrientes adequados ao tipo de doença, condições físicas, nutricionais e psicológicos do paciente, mantendo ou recuperando o estado nutricional. Para isso, o profissional nutricionista deve proceder à prescrição dietética que “envolve várias etapas como anamnese alimentar, avaliação do estado nutricional, a determinação da conduta alimentar, a definição do nível de assistência e, posteriormente, a reabilitação nutricional” (CARUSO et al, 2002).

A associação de patologias de base de exigências nutricionais adequadas, com pelo menos um fator de risco nutricional é considerada de nível de assistência terciário (MACULEVICIUS, 1994), exigindo atenção contínua e especial ao paciente. Com isso, E.B é considerado um paciente de nível terciário, pois além de ser portador de DPOC, tende possuir a desnutrição como um fator de risco nutricional.

2.7 Cálculos de Peso Ideal. Escolha com justificativa.

Peso Ideal (PI)

      - BURR & PHILLIPS (1984)

IMC do P50= 25,1kg/m2

PI= IMC x Altura2

PI = 69,2Kg

 

- LIPSCHITZ (1994)

Eutrofia = IMC entre 22 e 27kg/m2. Considerado a média.

PI= 24,5kg/m2 x Altura2

PI= 67,51Kg

 

Para verificação dos requerimentos nutricionais (item 4) foi utilizado o PI obtido por BURR & PHILLIPS (1981) por ser o peso que mais se aproxima do atual do paciente, necessitando assim, apenas aplicar um tratamento dietoterápico para manutenção de peso.

3. OBJETIVOS GERAL E ESPECÍFICOS

3.1. Objetivo geral

Promover um bem estar físico, social e mental ao paciente, favorecendo uma melhor qualidade de vida.

3.2. Objetivos específicos    

- Atender as necessidades nutricionais;

- Promover manutenção de peso;

- Estimular ingestão de fibras e líquidos, mantendo um bom funcionamento intestinal, prevenindo outras doenças;

- Diminuir efeitos da interação de droga-nutriente;

- Controlar aceitação alimentar e sempre criar estratégias para uma evolução contínua.

4. REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS

       Os pacientes portadores de DPOC possuem um aumento na taxa metabólica basal em decorrência do maior gasto de energia para realização do trabalho respiratório. Portanto, o cálculo dos requerimentos nutricionais de E.B. foram feitos para que fornecesse energia suficiente para esse trabalho, tomando as devidas preocupações para que não houvesse sobrecarga de energia, já que a glicose em excesso resulta em um aumento da produção de dióxido de carbono, ocorrendo a lipogênese, que produz mais CO2 que o O2 consumido, agravando assim a insuficiência respiratória (AUGUSTO e cols, 1999).  

       SACHS e LERARIO, 2002, (In: CUPPARI, 2002), sugerem, então, a aplicação da fórmula de Harris & Benedict para o Cálculo do Gasto Energético Basal (GEB), mesmo esta não considerar os estados de estresse e hipermetabolismo presentes em muitas doenças. Por esse motivo, atribui-se um fator de 1,7 vezes ao GEB para estimar a necessidade energética total (NET) para pacientes portadores de DPOC. Foi considerado aqui o peso atual do paciente já que o objetivo do tratamento é a manutenção de peso.

GEB = 66 + (13,7 x PI) + (5 x altura) – (6,8 x idade)

GEB = 66 + (13,7 x 69,5) + (5 x 166) – (6,8 x 72)

GEB = 1361,2 Kcal/dia

 

NET = GEB x F

NET = 1361,2 x 1,7

NET = 2314,1 kcal/dia 

            Este valor em calorimetria significa que serão oferecidas ao paciente:

33,3 Kcal/ Kg de peso atual, ideal quando o paciente se apresenta na fase catabólica da doença (VASCONCELOS et al, 2002)

Para o cálculo da dieta recomendada para o paciente E.B. foram considerados os seguintes valores propostos por CUPPARI, 2002 et VASCONCELOS et al, 2002:

Carboidratos – 55% do NET

Proteínas – 1,24g de ptn/ Kg peso atual ou 15% do NET

Lipídios – 30% do NET

Fibras – 25g/dia

Na DPOC é importante que se considere o coeficiente respiratório (QR). Os carboidratos produzem ao final da sua oxidação um QR igual a 1, implicando uma produção alta de dióxido de carbono, acentuando a lipogênese e o acúmulo de CO2, causando uma necessidade de maior esforço da função pulmonar, já debilitada nos portadores da DPOC (AUGUSTO e cols, 1999).

Para TARANTINO e SOBREIRO (1997) a dieta do paciente deve ser hiperprotéica. Esse aporte elevado é necessário para manter a força pulmonar e muscular, assim como a função imunológica (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 1998). Por outro lado, uma ingestão exagerada de proteína pode aumentar o impulso respiratório levando a quadros de dispnéia e fadiga muscular (AUGUSTO et cols, 1999), sendo assim considerou-se 15% de proteínas do NET ou 1,24g ptn/ kg Peso Atual.

Os lipídios também são considerados de grande importância na dieta do paciente com DPOC, por essa oferecer alto valor calórico, e não produzir uma quantidade prejudicial de dióxido de carbono em sua metabolização. É importante considerar que o tipo de lipídios oferecido ao paciente, já que o aumento do consumo de gordura saturada leva ao aparecimento de dislipidemias. Utilizando se de referências bibliográficas percebe-se que não existe um consenso na oferta de lipídeos: para AUGUSTO e cols (1999) e VASCONCELOS et al (2002) a recomendação fica entre 30 a 50% do NET; ou entre 25 a 30% do NET para SACHS et LERÁRIO (in: CUPPARI, 2002). Para o paciente o aporte de lipídios fornecidos foi de 30% do NET, concordando com as três referências citadas. As gorduras insaturadas foram oferecidas no total de 20% do NET.

As fibras são importantes para o tratamento e prevenção da constipação intestinal, de doenças como Diabetes Mellitus (DM), Doenças Cardiovasculares (DCV), Dislipidemias e Cânceres (CA). Portanto, a recomendação diária é entre 20-30g/dia (SBC/FUNCOR, 2001), e foi utilizada a média (25g/dia) para a recomendação da deita de E.B.

A ingestão de líquidos é muito importante considerar na DPOC por atuar como um agente de manutenção de fluidez da secreção brônquica (AUGUSTO e cols, 1999), todavia deve-se oferecer à E.B. mais líquidos, aproximadamente 2000ml diariamente (TARANTINO e SOBREIRO, 1997).

Além de uma composição adequada de proteínas, carboidratos e lipídeos, é evidente que as vitaminas e oligoelementos nas quantidades recomendadas devem ser incluídos na terapia nutricional desses pacientes (WAITZBERG, 2002).

Níveis normais de magnésio e cálcio são necessários à manutenção normal da estrutura e função do pulmão (VASCONCELOS et al, 2002). O magnésio, que compete com o cálcio em sua ação na contratilidade da musculatura lisa, pode exercer uma função regulatória na atividade dos brônquios. (WAITZBERG, 2002).

Os outros micronutrientes são importantes para o estado geral do paciente, e suas recomendações de deram por pelos valores de Ingestão Dietética de Referência (DRIs), FRANCESCHINI, et al, in: CUPPARI, 2002. e pela Recommended Dietary Allowances (RDA), 1989, FRANCESCHINI, et al, in: CUPPARI, 2002, como já mostrado anteriormente no Capitulo II – Item 1, Tabela 1.

CAPITULO III

 

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